★ミアリア&フォト東京への応募★　旧ミアティアラモデル応募フォーム
2014年10月1日以降、ミアティアラはミアリラ&フォト東京にサービスが以降致しました。
また、モデル募集も併せてミアリラ&フォト東京にて行っております。
このフォームからモデル応募いただきますと、ミアリラ&フォト東京店への応募と同等となります。

ミアリラ&フォト東京店募集要項詳細はこちら
http://pandaland.cutegirl.jp/mia2/inf10.cgi?mode=main&cno=12

【注意事項】
１.必須事項は必ず記入するようお願い致します。
２.メールアドレスの間違いがないようにお願いします。
３.ご応募頂いた後、連絡まで数日頂く場合がございます。

モデル名※ 姓：　名： 　
フリガナ※ セイ：　メイ： 　
メールアドレス※ 　
メールアドレス（確認用）※ 　
生年月日（西暦）※ 年月日 　
身長※ 　cm 　
体重※ 　kg 　
バスト・ウエスト・ヒップ※ B（バスト）：　W（ウエスト）：　H（ヒップ）： 　
モデル可能衣装※ コスプレ衣装まで　 水着OK（スクール水着）　 水着OK（ビキニ）　 水着（どちらも）OK　 できる範囲を選択いただければかまいません。　
希望勤務地※ 東京（秋葉原）　 大阪（日本橋）　 　
自宅から勤務地まで 　分 東京の場合は秋葉原まで。大阪の場合は日本橋まで。　
備考欄 質問等ありましたら、お気軽にご記入下さい。